新潟の医療の実情ですが、残念ながら格差はだんだん開いています。
一方で、自治医科大学の地域枠を増やす方向で医師不足解消への取り組みが始まっています。その努力もあり、定員は増えていますが、地元出身の医師がなかなか増えない。臨床研修医を増やしたいというのが我々の希望であり、医師会や県の奨学金のほか、産科・精神科の特定領域で、研修医向けの奨学金制度を作ったりもしています。

　新潟県内に研修病院は20ありますが、これが一丸となって新潟の研修医を増やそうという趣旨から、良医育成新潟県コンソーシアムというものを組織しました。2008年に新潟県と県内の研修病院すべて、大学も参加して、臨床研修のPRや指導体制など様々な取り組みについて議論し、医療機関と大学・県が一体となり取り組みを進めています。

　その成果として、今現在、全国の63大学から600人くらいが新潟県で研修をしています。 　最後に、いま臨床研修を実施しているところに国の補助金は出ていますが、より臨床研修病院が元気になるような支援をしてほしいということが望みです。なかなか「言うは易く行うは難し」で簡単なことではないですが、地域や診療科ごとに専門研修の定員枠を設定でき、そこでマッチングできるようになれば、地域偏在が解消されるんじゃないか。少なくとも現在の制度では、医療偏在の解消はできないだろうと思っています。

　新潟県としては、まずは奨学金制度を利用した地域医療を担う医師を養成することを目標としています。新潟大学だけではなく、新潟県地域枠を少しずつ増やし、そこで養成するのが必要だろうと思っています。当然、技術研修・専門研修を充実させて、もっと医学生・研修生に発信する。研修病院の指導員の先生は本当に大変ですが、そういう体制を新潟県として取らないといけないのではないかと思っています。 　そのためには研修病院、研修医、指導教員の充実が必須となります。県として、そこにいかに支援してもらえるかが大事というのが私の考えです。特に、他の大学から来た学生に新潟県の魅力をいかに感じてもらい、医療に貢献してもらうかが大事だと思っています。

　私たちのグループの自己紹介をさせていただきますと、私たちは、「患者がもっと主体的に医療に参加するような賢い患者になりましょう。そのためには、ひとりひとりが命の主人公であり、からだの責任者なのだという自覚をするところから始めよう」という考えを原点として活動を続けてまいりました。特にずっと大切にしてきたことは、患者と医療者は決して対立する立場ではなく、協働できる関係であるという事です。『キョウドウ』という言葉にはさまざまな漢字がありますが、協力の『協』に『働』くという字であることにこだわっていて、この漢字の持つ意味が「同じ目標に向かって歩む立場の違う人同士がそれぞれの役割を果たしあう」。患者も自分の役割を果たすということがこれからは大事なんだということで、それを実現するためには何よりも患者と医療者のコミュニケーションが大事ということで、いかに医療現場により良いコミュニケーションを根付かせることができるかということをテーマに活動しています。苦情や文句は簡単に言えますが、そこから患者のわたしたちも卒業し、冷静かつ成熟した提言を医療現場に提案できる、そういう患者市民を増やしていきたいという思いで活動してまいりました。

　私たちの活動はもちろん医学教育にも参加しますが、もっと一般の方に医療の現状、もちろん不確実性や限界もさることながら、いま起きている医師偏在問題についてもしっかりと理解をしていただく為の啓発活動にも力を入れてやっています。例えば、地域医療構想ひとつをとっても、ガイドラインの中には「地域医療構想を策定する前から住民の意見を聞く必要がある」とありますが、実際にはなかなか自分の住んでいる地域の地域医療構想自体を読んだことがないという人が多いのが実情ではないかと思います。2025年まであと5年を切りましたが自分のこととして考えている住民が全国の中でも少ないことを憂慮しています。

　特に市民参画、PPIと呼ばれますが、いろいろなところでこの市民参画が叫ばれています。たくさんの人に意見を述べてもらうことによって、自分の住んでいる地域の医療を理解し、行政や医療現場と共に良い医療をつくる一員になっていただく必要があると考えており、医療を支える市民養成講座を基礎講座として、アドバンスコースとして医療関係会議の一般委員養成講座を2017年度から実施しております。既に厚労省の会議に多数の委員を輩出しています。

　今日のテーマである医師不足と偏在問題についてですが、様々な地域の実態をお聞きする中で、医師の偏在問題は以前から感じていました。この医師偏在問題は長年にわたってまったく解消されていません。日本という同じ狭い国に住んでいながら地域によって受けられる医療が質も量も違っている、これはある意味では憲法違反とも思うくらい、我慢している地域の皆さんにいつまで我慢を強いるのかということも含めて、国の医師需給分科会ではしっかりと対策していかなければならないのではないか、という思いで発言を続けています。

　医師の働き方ビジョン検討会の中で、医師の強制配置とは何事だという意見があったようです。でも私はちょっとそれはおかしいなと思っています。一般社会ではどこかの企業に入社すれば必ずどこかに異動ということがあるわけです。新聞記者も地方勤務6年は義務だと聞いています。なぜ医師だけ強制配置という言葉になるのかそのことについて私は疑問を感じています。ある程度強力な配置を進めない限り、偏在問題は解消しないと思っています。加えて、若い人になぜ抵抗があるかというと、結婚して子育てをすることを考えると、どうしても都会に残りたい。であれば、医師不足地域で一定期間勤務する人の年齢を40～50代くらいの、ある程度家庭が落ち着いて、ひとりで行ってもいいですよという年代に行っていただく方が実効性があるのではないかと考えています。

　診療所が都市部に集中していることと、診療所の専門性の細分化ということが言われておりますが、診療所については開設について何の規制もないことが問題ではないかと思います。

　認定医制度を開業するための条件にしないと実効性がないと申し上げてまいりました。（医師需給分科会第４次とりまとめでは、）「地域医療支援病院以外でも、地域医療の貢献を目指す病院・団体は自主的に自院の管理者要件に認定医師であることを加えるべき、という意見もあった」とされましたが、この辺りをもう少し拡大しないかぎり、本来の意味での実効性がないと思いますので、発言を続けていきたいと思っています。

　医師偏在問題解決のための提案として、読売新聞が2008年に出した医療改革提言というものを基にお話しさせていただきたいと思います。この提言が出たのが2008年。その4年前に臨床研修制度の改革が行われました。幅広い診療科を見ることができる医者を育てようという考え方そのものはよかったのですが、研修医の大学病院離れがあまりにも急激に起き、医療現場に様々なひずみが起きました。そういった医療の状況を何とかしなければと読売新聞が出したのが医療改革提言です。提言の本文を引用して説明します。「医師が勤務する診療科や地域を自由に選ぶことができるため、激務の診療科や地方の医療機関を敬遠しがちなことがある。医師の配置には『診療科間での偏り』と、『地域間の偏り』という二つの偏在がある。その解消を図ることが必要だ。ただすでに専門の診療科で勤務しているベテラン医師に、他の診療所に移るよう求めることは現実的ではないだろう。そこで、今後後期研修を受ける若手医師について、研修先を自由選択に任せるのではなく、地域、診療科ごとに定員を定めて計画的にバランス良く配置するよう制度を改める」というものです。

　新しい専門医制度では、後期研修医と言わずに専攻医と呼ばれていますが。まさにそこで行われようとしている、どこの地域に何の専門のお医者さんがどのくらい必要なのかまず出したうえで計画的に配置すべきではないかという内容でした。しかし、先ほど山口さんがおっしゃったように、「これはなんだ、強制配置ではないのか、医師の人権を無視するのではないか」という誤解もありましたが、そうではありません。「若手医師の進路の決定にあたっては医師の希望を聞いたうえで地域診療科の定員枠を上回った場合には医師を第二希望以降の地域診療科へと計画的に配置する。強制や義務ではなく、医師の希望と意欲を生かす配置の仕方が求められます。」

　次の部分もポイントなのですが、「配置された若手医師は大学病院をはじめとした各都道府県の基幹病院に勤務し、専務医になるための研修を受ける。こうして地域の中核病院の医師数が充足されることによって、これらの病院から中堅、ベテラン医師を医療過疎地域へ派遣することが可能となる」。

　先ほど緩やかなマッチングという話もありましたがそれにも近いかもしれません。

今の専門医制度の一つの懸念として、地方では十分な研修が受けられないのではないかという心配がある様ですが、必ずしも地方の病院というわけではなくて、地方の中核病院に若い先生が集まれば、それによってベテランの先生を本当の医師不足の地域に派遣し働いていただくことができるという内容の提言です。

　ではこういった提言の考え方の基盤にあるものは何かということですが、見出しに「医療は公共財の視点を」とあります。「医療は国民の命と健康を守るために欠かせない公共財であり、医師の勤務先の選択にも一定のルールが必要ではないか。社会的責任を担う医師のみが国民の信頼を得ることができる」。やはり一定のルール、方向性、仕組みを国で作り上げることが必要ではないかと思います。

　岩手県も県唯一の医大医学部である岩手医科大学医学部の定員を増やして、そのなかで奨学金養成医師を育てて地元に残ってもらうということを地道に続けています。また、研修に当たっては岩手県内の県立病院や公的病院がひとつになってワンチームで連携して研修をやっていく体制を作っています。新潟の例もお伺いしましたが、各県涙ぐましい努力を重ねて人を確保し育てているのだと思いました。やはりこの自由放任でどこの地域でどんな医者になっても良いという制度のなかではやはり人数が足りなくなり、診療科ごとの偏在という問題も出てきます。先ほど医療は公共財だという視点もありましたがまさにその通りだと思います。そういった視点から全国の地域バランスや診療科ごとのバランスの基準を設けてそこに誘導していく、様々な資格や要件、そして地方病院での勤務を義務化していくことが必要なのだと改めて思いました。